Öykü Arin’e Umut Ol

Adınız Soyadınız (gerekli)

Baba Adı (gerekli)

Doğum Tarihi (gerekli)

Doğum Yeri (gerekli)
01 Adana02 Adıyaman03 Afyon04 Ağrı05 Amasya06 Ankara07 Antalya08 Artvin09 Aydın10 Balıkesir11 Bilecik12 Bingöl13 Bitlis14 Bolu15 Burdur16 Bursa17 Çanakkale18 Çankırı19 Çorum20 Denizli21 Diyarbakır22 Edirne23 Elazığ24 Erzincan25 Erzurum26 Eskişehir27 Gaziantep28 Giresun29 Gümüşhane30 Hakkari31 Hatay32 Isparta33 İçel (Mersin)34 İstanbul35 İzmir36 Kars37 Kastamonu38 Kayseri39 Kırklareli40 Kırşehir41 Kocaeli42 Konya43 Kütahya44 Malatya45 Manisa46 K.maraş47 Mardin48 Muğla49 Muş50 Nevşehir51 Niğde52 Ordu53 Rize54 Sakarya55 Samsun56 Siirt57 Sinop58 Sivas59 Tekirdağ60 Tokat61 Trabzon62 Tunceli63 Şanlıurfa64 Uşak65 Van66 Yozgat67 Zonguldak68 Aksaray69 Bayburt70 Karaman71 Kırıkkale72 Batman73 Şırnak74 Bartın75 Ardahan76 Iğdır77 Yalova78 Karabük79 Kilis80 Osmaniye81 Düzce

Kan Grubunuz
—Lütfen bir seçenek seçin—A+A-B+B-AB+AB-0+0-

E-posta Adresi (gerekli)

Telefon Numarası (gerekli)

Yakınınızın Telefon Numarası (gerekli)

Kök Hücre Bağışı Yapacağım (gerekli)
—Lütfen bir seçenek seçin—EvetHayır

Kan Bağışı Yapacağım (gerekli)
—Lütfen bir seçenek seçin—EvetHayır

Yukarıda açık kimlik bilgilerini tarafınıza göndermiş olduğum bilgiler doğrultusunda, formun doldurulduğu tarihte gerçekleştirilen “Pedallar Öykü Arin İçin” düzenlenecek etkinlikte, güvenlik ekipmanlarıyla (kask, eldiven, gözlük, ışıldak) hazır
bulunacağım.
Aynı zamanda "Bike İzmir Bisiklet Topluluğu" etkinliği sırasında yaşanabilecek sakatlık veya her hangi bir kişisel sağlık riskinden, her hangi bir kazadan ve/veya kaza sonucu oluşabilecek sağlık sıkıntısından ve/veya maddi hasardan veya organizasyonun her hangi bir aşamasında maruz kalınabilecek maddi ve manevi zararlardan, özel eşyaların başına gelebilecek kaybolma, çalınma, zarar görme gibi her hangi bir durumdan, organizasyon yetkilileri, destek veren kurumlar yada sponsorlar sorumlu değildir ve benzer hiçbir durumda hak talep edilemez. Etkinliğe katılan tüm bireyler, organizasyonun ve destek veren kurum/firmaların tanıtımı için çekilecek video ve fotoğraf kayıtlarında yer alabilme olasılığını kabul etmiş sayılır. Etkinliğe katılan tüm bireyler, "Bike İzmir Bisiklet Topluluğu" etkinliğinin tanıtımı, duyuruları, uyarıları gibi tüm haberleşme konuları ile ilgili sms ve e-mail alabilme olasılığını kabul etmiş sayılır. Organizasyona katılan tüm bireyler, çevreye saygılı olacağını ve doğal ortamı tahrip etmeyeceğini kabul etmiş sayılır. Yukarıda Yazılan Katılım Koşullarını Okudum, Anladım ve Bike İzmir ile Yapacağım Her Sürüş Esnasında 2918 Karayolları Kanununa Uygun Bir Şekilde Trafik Kurallarına Riayet Edeceğini Kabul Ediyorum.